病历资料

患者女，78岁。身高cm，体重48kg。

患者因“呕吐间作1月余”收住入院。现患者呕吐时作，进食及饮水后为甚，不思饮食，体重进行性下降10余斤，上腹隐痛，时反酸，烧心，口干，大便干结，近4日大便未解，动则汗出气短，乏力。患者于去年11月诊为胰腺占位伴肝脏、周围淋巴结转移，一直予止痛、营养支持等对症治疗。

黄煌教授查房

患者见黄教授前来查房，忐忑地问了一句：“我不会死吧？”黄教授笑了笑说：“老人家，你这个病不能着急，要有耐心，慢慢调理，你啊要先把眉头松开。”

望诊：面色萎黄，消瘦憔悴，眉头紧锁，舌质嫩红，苔白稍腻。

腹诊：腹部扁平，心下痞硬。

腿诊：小腿肌肉松软。

切脉：脉细弱。

根据患者的病情，黄教授认为患者属典型的大半夏汤证。

《金匮要略》记载“胃反呕吐者，大半夏汤主之。

《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。

《外台》云：治呕，心下痞硬者。”

处方：

姜半夏15g，生晒参20g，白蜜g

大半夏汤的煎煮方法比较特殊，要求白蜜与水充分搅拌后再煎姜半夏、生晒参。并嘱咐患者少量频饮。

讲解：

本方由半夏，人参，白蜜组成。

半夏，为重要的止呕药，张仲景治呕吐都会用半夏，如小半夏汤，由半夏、生姜组成，治疗“诸呕吐”。如有吐水，用小半夏加茯苓汤；如出现呕而肠鸣，心下痞，用半夏泻心汤；包括“大逆上气，咽喉不利”，麦门冬汤也要用半夏。

人参这味药非常重要，人参是味补气药，大补元气，但其实人参是救津液的。

陈修园强调张仲景用人参都用于汗吐下津液丢失的病人，该患者因反复呕吐出现消瘦，大便干结，是津液不足的表现。人参“救津液”体现在一可以增加食欲，汗吐下后食欲不振，都是需要用的；还有一个是人参可以增加体重，因此瘦的人可以用人参，胖人不能用。

张仲景用人参有几个指征：

1、心下痞硬；

2、舌体瘦小，舌体胖大不用人参；

3、脉细弱、沉迟、结代，如炙甘草汤中用人参。

人参不是空泛的大补元气，而是要落实到具体的人：消瘦、食欲不振、心下痞硬、脉细弱。因此，人参瘦人用，汗吐下后，体液丢失要用人参。如大汗以后口渴用白虎汤加人参，因气热内炽，津液丢失。人参能治口渴，因此，白虎汤加人参还能用于I型糖尿病患者口渴。还有发汗过多，身疼痛，脉沉迟，桂枝汤加人参（新加汤）。还有四逆汤加人参，用于霍乱剧烈吐泻后体液丢失。

白蜜的作用：

1、润燥，燥是指肠内干燥；

2、胃中干枯，不思饮食，消瘦可以用蜂蜜，为一味重要的中药。张仲景有蜜煎导，相当于古时候的“开塞露”。

疗效观察：患者服药第二天，大便得通，未再呕吐，能进稀流质饮食，精神、情绪明显改善，继续服药1周出院。