一个多月前，一个美国中年男子来访，说自己前列腺有毛病。其实就是小便不顺畅，憋死人。

这男子说，这么多年我看尽了所有的顶级的泌尿科医生，你能想到的有名的医生我都看遍了，相信我。但是还是搞不定。他们的药会有效，但是那个副作用太厉害，我不想用。你知道那个Flomax吗？

这个Flomax我知道，因为以前也有病人用过这个药，主要副作用是咳嗽或嗓子嘶哑，发冷发热，小便疼痛或困难，腰酸痛。其实就是伤了肾阴。西医就是这样，一味利水就必定会伤阴。高血压药也是类似副作用。

于是我就给开了三剂药，生地黄25，山萸肉12，山药12，丹皮10，泽泻10，茯苓10，桂枝5，炮附子5，牛膝10，车前子10。

即牛车肾气(济生肾气丸)丸配方

然后我嘱咐他，目前最好不要有性生活，他的金发太太在旁边听了呵呵笑。

这美国男子显然不太放心，可能看遍了顶级医生后，觉得我这里排场不够，我的样子看起来又太年轻，左问右问，很让人厌烦。临走时又说如果不见效的话会打电话给我。

过了一个多月，这男子又打电话来，说，我的前列腺毛病似乎又开始有点复发了，你可不可以再给我配一些药。我说当然可以，本来当初就应该配6剂药的，但是这家伙却硬是不信我，只肯配三剂药。

过了一会，这男子上来了，我就和他聊起来，他说上次药一喝就马上见效了（immediately）。我说，三剂药就管一个多月，很不错嘛。其实当时应该三剂后，再改用金匮肾气丸继续巩固，估计效果延续几个月或者更长没问题。他这次又是只想服用三剂药，过个把月恐怕又得回来找我开药。

附:济生肾气丸(又名牛车肾气丸)

[组成用法]

地黄15～50g、山药10～30g、山茱萸6～20g、泽泻10～30g、牡丹皮6～15g、茯苓10～30g、桂枝6～12g、附子6～12g。将上药研末，炼蜜为丸，每服6～9g，日服二次，温开水送下。或作汤剂，水煎服，每日两次。

[方证]

1．浮肿、小便不利或小便频数、多尿。

2．腰腹疼痛，小腰或拘急疼痛，或麻木，或软弱无力。

3．痰液、唾液、白带等量多且清稀如水。

4．严重的疲劳倦怠感，肌肤虚浮，或有水肿，手足常怕冷畏寒，时常出现烦热感。

严用和的《济生方》以本方加车前子、牛膝名“济生肾气丸”，又叫牛车肾气丸。该方对于肾气丸证水肿明显者比较好，如高血压病合爿：肾脏损害。

济生肾气丸

车前子、茯苓、附子、牡丹皮、牛膝、肉桂、山药、山茱萸、熟地黄、泽泻。

本品为棕褐色至黑褐色的大蜜丸；味酸而微甘、苦。

温肾化气，利水消肿。用于肾虚水肿，腰膝酸重，小便不利，喘咳。

1.过敏体质者慎用。

2.年老体弱者应在医师指导下服用。

3.饮食宜清淡，低盐饮食，忌烟酒。

4.防止感染，避免过度劳累。

5.避免感受风寒，劳逸适度。

6.勤作松弛腰部肌肉的体操，不可强力负重，不可负重久行。

7.加强体育锻炼，增强体质。请仔细阅读说明书并遵医嘱使用。

肾气丸的变化

这个，我们来看在张仲景之后的医家哦，怎么样来对待这个肾气丸的。

这个孙思邈的那个《千金方》里头哦，他说张仲景说，当然我们张仲景自己的书我们是找不到这个说法的哦。就孙思邈他说，他所知道的张仲景有说，如果你是吃长期的话，肾气丸就可以不要再加附子，可以加五味子。

我想这个药物如果果真是引火归元的药的话，那就是，那就是在使用它的时候，能够把元气收进来以后，之后就不一定要用那么多的热药了，接下就用帮助镇固元气的药就可以了，所以用到五味子就行哦。

那他就说，姚公说用五味子苁蓉哦，那我觉得用肉苁蓉也很聪明，就像后面我们讲到引火归元法的时候会讲到这个傅青主那一个流派的这个引火汤里头哦，它就是陈士铎那个《辨证录》里面的引火汤哦。他就是用巴戟天，不用附子，肉桂，为什么？

他就说其实，其实同样是补肾的药，你大可以选择这些比较温润的暖药，而不要选择刚燥的暖药。就对肾脏来讲，有补到就好了嘛，对不对？干吗一定要麻辣锅来补，就是说他是这样的一种态度。

我觉得这个说法其实在唐代啊，那种时候的方，已经都开始看到端倪了。就是，你既然要慢慢的补养一个人的话，其实附子跟肉桂不见得是一个绝对的第一首选。附子，肉桂是引火归元的首选，就是你要做引火归元这件事情的话，附子，肉桂的效果是特别的好。

但是这个哦，也不能说绝对的好哦，就是，主要是这样，因为肉桂的药性是蛮能够往命门钻的，所以肉桂很能够帮忙把其它的热气抓住哦，带回去。那这个附子的话，就已经没有那么清楚的药性了。

那当然陈士铎他说，他用巴戟天，觉得效果比较好，而且比较温和，那我也蛮赞成的。也就是说，到了后代，我觉得，张仲景的附子，肉桂可以说给我们介绍出一个最基本的打法，但实际上，大家用久了都觉得，其实补肾的药哦，可以用到更温柔，更润一点的药。所以像是肉苁蓉啊，什么巴戟天啊，这类的药其实都是可以加入选择的啊。

就是我们常说的什么肾四味，什么补骨脂、菟丝子什么的，都可以用在里头。那，所以这样子的一个做法，同学如果要长期吃的话，我觉得就可以考虑看看哦，就是可以把这些药换掉。

那至于说，钱乙的这个，宋朝钱乙的《小儿药证直诀》，那他这个方就是后代说的六味地黄丸了哦，就是他把里面的附子肉桂拿掉。那他为什么要拿掉？因为他治的是小朋友哦，就是，很幼的幼儿，这个小朋友呢，肾脏不好，然后呢，不会讲话，然后囟门呢，这个小孩子头上那个缝啊，这个不合起来，然后，这个无神，然后眼睛里面是黑色瞳孔的地方很小哦，就所谓的翻白眼那种，那种样子。

那这样子，我觉得我们基本上，中医的世界里面，对小孩子的这个假设，就是说小孩子来到这个地球上面，基本上是一个，灵魂的那边大概能量都还是蛮够的啦，那如果他有什么不足的，那是肉体跟不上嘛，对不对？那我们就用一些能够调节这个肉体这边的机能的，就是用这些调阴的药哦，来帮忙他的肉体跟上他的灵魂的生长速度，这样就可以了，所以就用这样的方式。

那你说六味地黄丸有什么不好？其实你要挑这个六味地黄丸的毛病，你也挑不出来，对不对？就说什么地黄啊，泽泻啊，山药啊什么，都是好药啊，对不对？都还蛮有营养的啊，所以你要找它的，要挑毛病，我是觉得挑不出来，只是说，只是说到今天来讲的话，我搞不清楚六味地黄丸怎么用。

像我知道的像中医的前辈，他们有人是这样子用的啦，就比如说他就把六味地黄丸当做是一帖滋肾阴的药。就像萧圣扬老师那边的分类法，就是，肾阳太过是用知柏丸哦，阳实用知柏丸，然后呢，阴虚用六味丸，阳虚用八味丸，那阴实用济生肾气丸，就是所谓的牛车肾气丸，就是用这样的方法来配比，所以就是把肾脏用阴阳虚实来分隔一下啊，是这样来用。

那只是肾阴虚的时候，人是什么样子的，我也搞不清楚，但是临床上什么样的情况用六味地黄丸呢，比如说，我看过的用法是这样子。比如说是吃素的人哦，他如果要打淤血的时候呢，他这个因为吃素的人一开始血就没有那么多，所以打淤血的时候比较不好打。

而且吃素的人呢，有一些好用的打淤血的药他又不能吃，比如说什么各种虫虫哦，打起来很方便，就是什么水蛭啊，什么牤虫，那吃素的人用起来又不方便，所以吃素的人打淤血通常是用那种比较，就是把，就是把血，把淤血散开的一种比较温和的药味，比如说，张仲景的三黄泻心汤，因为吃素的人可以用来打淤血这东西。

那么怎么用呢？就是，先吃六味丸，吃一两天。就是用滋阴的这种方法，保证你的血补到比较多，然后再用三黄汤把它打散掉，甚至有一点像是哦，六味汤就好像是，滋阴药就好像是帮你冲水，你知道吗，就补水啊，冲水，把你的血管拿来冲的那个什么东西变得好洗一点哦，再加洗衣粉下去这样子。

就是，就像洗衣机一模一样，就是先把水加够点，然后洗衣粉才能发挥功用哦，就是这样子的做法。所以，吃素的人我倒是看过用这个六味丸来当做化瘀的药的一个前一半的步骤。

那我想说，今天来讲的话，我们临床上，常常会选择的肾气丸呢，会是这个严永和的济生方里头的，我们今天叫做济生肾气丸的这个肾气丸哦。像八味丸又叫做桂附丸嘛，对不对，因为它有桂跟附子嘛，所以是桂附丸。

那这个济生丸我们又叫牛车丸，因为它有牛膝跟车前子。那这个严永和的这个用药结构，因为它是特别要破肾阴的，所以它里面这个熟地黄哦，都减到很低的剂量，因为他根本不太让它滋肾阴，熟地黄就让它微微的具有一点这个，把这个气带到肾就好了，这种程度就好了，所以，就是严永和的济生丸。

那我们今天在买科学中药买到济生肾气丸的话，通常不是像严永和这个比例啦，通常就是普通的仲景八味丸里头再加牛膝跟车前子。那牛膝也可以帮助药性往下走，也可以利水，那车前子当然主要的功能就是利水。

那加了这些之后呢，如果这个人他的体质是……像张仲景的那个肾气丸的那五条里头哦，其实并没有讲说这个人皮肤浮肿，对不对？就是并没有讲到微微有水肿的问题。

但是牛车丸的话，就是蛮适合对于那种容易水肿的体质，就是如果以调体质来讲的话啊，我觉得像现在有不少女性同胞，她就在厨房站久了都会脚有一点点肿，对不对？也不是多严重的水肿，但是会有一点点，因为她身体的代谢水的力量一直没有那么的强，那这样子的情况下，我觉得牛车丸是一个不错的选择。

那这个，当然后面这个，朱震亨的这个《丹溪心法》里头啊，他就说，如果一个人身体比较虚弱，比较湿热，那六味丸，八味丸啊，可以再加杜仲啊，补骨脂啊，五味子。那像这样子的一些加减法里头呢，他这边提到一句话叫做，“老人，宜八味丸减泽泻为妙”。

像这个泽泻这味药哦，我们也觉得是肾气丸里头比较特殊的药，怎么讲呢，就是基本上，你反正用泽泻，八味丸是没什么大问题的，但是你如果要把它当作补药的时候，我们的临床上都会发现说，泽泻如果你是买那个盐水炒过的泽泻，所谓盐水炒过也就是那个制药的时候他有洒过一点，喷一点点盐水上去再烘干，就这样而已。

就是盐炙过的泽泻做出来的肾气丸就会比较补，然后如果你是用完全没炙过的泽泻做出来的肾气丸呢，就当然补性还是在了啊，就不会说不补，但是就是差那个有盐水的一点点的时候，就会让人感觉到说，噢，泽泻如果没有用盐制过，对于肾气丸的补性还是会有一点点泄掉的那个作用。

所以，所以这样子的话，我会觉得，同学如果自己要配肾气丸的话，还是最好跟药局讲说，泽泻最好用盐制过噢，说是盐炒过的泽泻这样。但我记得生园那边呢，一开始就已经跟他说好是我们用盐炒的。

然后呢，在这些这些加减法里面呢，我想我是，有一点忽略了，刻意的忽略了几条肾气丸的这个分支。怎么讲呢？首先就是以六味丸为基底呀，历代还是有很多加减法的哦。而我觉得，我不跟同学一一介绍，但是我直接说一个结论好了

就是六味丸在后代的使用的时候啊，一直会发现它有一点，有一点问题。就是说，因为在八味丸的结构里面，那六味药的意义只在于把这两味药收进来，对不对？六味药只是一个非常阶段性的用途的东西。那如果没有了这个肉桂跟附子，那这六味药吃下去在人体里面会怎么运作呢？

我想，我们中国人的临床实验是发现说，你纯粹吃六味丸的时候哦，会有一种身体没有办法很清楚的搞的，搞明白说我吃这味药是要干什么？也就是六味丸在当补药用的时候，会让这个人的身体有一点点，不知道怎么吸收它。而这样的一个问题后来是怎么样被解决的呢？后来发现是这样的，就是动用到中医的一个所谓母子相生的那个观念去解决的。

也就是说，我们后来在临床上面比较发现到的是说，你要用六味丸对不对？你最好要给它一点母脏或者子脏的药味，它才会可以变成身体可以知道吸收它。比如说你要用六味丸补肾，你光用六味丸补肾，补不太出什么名堂的，但是如果你在里头呢，加上补肝的药，比如说，加上当归跟白芍好了，就是归芍六味丸。诶，这样子吃下去哦，就肝也有点补的感觉，肾也蛮有点补的感觉。

也就是当这个药性，你叫它在肝这个方向多放一些对不对，好像这个药性有点说，哦，我们要去归到肝，要去养这个肝的时候，那这个自然的身体有个反应就是，那肝的妈妈肾脏也要加油，赶快吃药，把药性吸收进来，然后肾也就补到了。所以就是要用隔脏的引药的方法，让它的补肾的效果能够呈现出来。

那所以，往肝的方向发展的，那就还有什么？杞菊地黄丸，对不对？我们今天叫做明目地黄丸哦，里面加枸杞子跟菊花，那这样子的话，就会，也就说，虽然你可以说，杞菊丸，归芍丸补肝用的，但实际上，它们在当初被发展的时候，有一部分的理由是因为这样子搞一下啊，六味丸补肾的效果会比较明显。

因为如果你真的要补肝的话，你用补肝药不就好了，对不对？那也用不着透过肾。但就是这样透过一下的时候，比较容易让六味丸发挥它的药性。

那像是还有一个做法，就是像往那个八仙长寿丸的方向去发展，就是什么？去用生脉散结构，比如说里面加什么麦冬啊，西洋参啊什么，或者是麦味啊，就麦冬跟五味子啊，就加那些补肺气的药。那补了肺气的药加进去之后呢，你会发现说，诶，这个六味丸哦，会吸收的比较好。

所以，这个，其实这个好像因果关系不是这样说，就中国古时候光是对地黄这味药就会说，如果你要熟地吸收的话，你就加麦门冬，你要生地吸收的话，就加天门冬。就是用这种隔脏的这种母子关系哦，来让这个药比较容易被补进去哦，就这样的一种做法。

那这样的做法，我觉得从敦煌的《辅行诀》里面是可以看到痕迹的。所以等一下我会给同学说明一下今天的《辅行诀》讲义里面的东西。那至于说，我们发给同学医案讲义里头，还有提到一个加减法，就是乌头肾气丸，把附子换成乌头，那是治中风后遗症的哦，就是治疗中风之后吃乌头肾气丸恢复的例子，效果还不错的哦，所以同学们回去自己读一读，是朱木通的医案哦，我觉得是蛮要紧的哦。就是说，肾气丸可以做到这么伟大的事情。

那至于说，这个三补三泄的结构哦，如果我们当它是虚构的呢，因为肾气丸里面的药物的那个互动，你可以有无限种解释方法，对不对？你说什么茯苓是泄肾的也对啊，对不对，说什么山茱萸是补肾的也对哦，也不一定要说它补肝。所以在各种解释方法都有的情形下，我们何必要认为肾气丸一定是三补三泄的这个结构呢？

但是我们反过来看另外一个中医历史上的做法，就是像张景岳的这个，明朝张景岳的这个左归丸跟右归丸哦。张景岳的左归丸、右归丸呢，他就是把这个三路的这个比较泄的药给它拔掉，加强补肾阳或者补肾阴的这面。那大家会觉得，那我们就光是用补的，是不是就比较能够补得好呢？

当然左归或者右归哦，在临床上面不能说它没有效，但是在使用上给人的感觉就是，那种吃药的感觉比较敏感的人，因为有些人是吃药可以敏感到，觉得吃这个药哪里在热，哪里会怎么样那种。那吃药比较敏感的人呢，听说对于左归或者右归的感觉都是，觉得好像有一点无家可归的。

就是那个药哦，没有补泄的结构，它兜来兜去，也不知道该往哪里去。所以，就变得呆呆的了。所以相对之下，我觉得仲景的八味丸那个结构还是本身是最聪明的。那其它的，变来变去，搞得太多了，反而变得，好像那个药，不知道它哦，哪个脏要吸收它了，所以有这样子的问题。

那么，我们呢讲到这个肾气丸的话呢，就要给同学说明一下这个引火归元法。那引火归元法，因为李可的整篇论文啊，都收在讲义里面了，所以我想同学可以回去自己看一看。因为这主要就是，只是要同学晓得一下说，张仲景的这个肾气丸哦，为后代的医学的历史开创了一个什么样的法门，而它可以如何的被运用哦。

那像李可说的那个故事哦，如果不是用引火归元法的话，那人根本已经是上吊去了哦，那个的病实在是太痛了。那这样子的话，他的这个辩证的一些点啊，同学回去自己看哦。就是这个，上焦在严重发炎的时候呢，膝盖是特别冷的，这个辩证点要记得一下，当有这些需要的时候，引火归元法呢，我觉得是要学会怎么用的。

那至于说是这个，因为讲肾气丸嘛，刚好带到糖尿病的话题，所以我这个第10页有收一个傅青主、陈士铎的这个顾步汤。这个顾步汤，它的本身治疗的是比较偏有真正的热毒的，所以他金银花放的比较多。那如果你是要治疗那种纯粹虚损型的，说不定金银花可以不要放那么多。

也就是说那种糖尿病的人哦，如果搞得不好，到时候整个脚要黑掉，烂掉，要截肢啊，那种的。那顾步汤临床上面，在今天的说法效果，今天的临床是说顾步汤来治什么叫做“脱疽”，就是脉管炎这类的病，顾步汤还是效果很好的。

所以这个用药的路数的话，我想同学还是要认识一下啊。就是牛膝跟黄芪啊，石斛啊，把这个补药的药性能够带到脚去哦，能够往末梢带哦，那这样子的话，如果真的有遇到那种说不定要截肢的人的话哦，这个汤还是可以提供一定的胜算的。如果再到不了的话，我觉得你可以再加一点乳香末药之类的，让它再更通一点。

那至于说，肾气丸它治的这个腰痛啊，比较是，就是肚脐正后方那边的腰的腰痛。当然也不一定是腰痛啦，就是肾虚的人啊，这个，也很容易闪到腰。所以，如果你是那种很容易闪到腰的人，基本上也算是肾气丸证。那以加味来讲的话，这种情况要加些杜仲比较好，杜仲可以让腰变得比较有力气一点，那这个比较坚牢一点。

那另外就是说还有一种腰痛，我们在教肾气丸的时候没有提到，以后会再讲到，就是风湿类的腰痛，那是另外一个领域了哦。比如说，像张仲景的书里头还有另外一个很有名的，叫做肾着的病哦，就是说下半身觉得特别沉重的，那是甘姜苓术汤，又叫做肾着汤，那肾着汤我们以后也会教到，那这个至少跟这个啊，至少跟肾气丸是不同路数的。

那至于说这个，陈士铎的这个书里头的我已经穿了这个润河汤，这润河汤其实也不只陈士铎的书啦，傅青主的书里头也有哦。这个润河汤它就是治疗一个人的一条背脊骨都在痛的那种不舒服。那这个，我想主要引它的理由是有几个了。

一个是，这种形态的背痛，是可以补到一些肾气丸的那种形态的腰痛的不足哦。另外就是，它的用药结构呢是黄芪、熟地同用，也就是用黄芪的这个转这里出来，出到上来那个力道，去把熟地的这个补的这个肾水，从中间揪上来。

所以就是，用黄芪来引熟地上行，那附子只放1分，就是微微的给一点点的附子的那个讯息，只能说是讯息了。就是给一点点附子的讯息到这一堆药里面，让它们活泼一点，动得了一点，就这样子。哦，那是用黄芪把熟地引上来，然后让这条背脊骨可以比较舒服。

那今天的，今天的大陆是会用润河汤来治这个僵直性脊椎炎哦，但是你说能不能治到全好？我觉得好像也，大陆的临床现在也没有说治到完全好，但是能不能让人比较舒服，变得能够过日子，能够上班，那还是可以的。所以就，同学就不妨，这个方子也就记得一下。这不是一贴两贴就有效的方子，要慢慢吃的哦，就每天喝一帖这样子。

不过我会觉得僵直性脊椎炎的患者我觉得大部分都已经被医成踢馆者，所以已经看太多太多医生，然后最后都没有什么办法，对不对？所以，通常你如果跟僵直性脊椎炎说，啊，我学了点润河汤，你要不要喝喝看？他会说，不要又来了哦，好不好。就是已经失望又绝望，就是希望又失望太多次哦，到最后都变绝望了。

所以，这个汤也是大家认识认识就好哦。在医理上面的话，我觉得至少是用药的路数来讲是蛮有意思的啦。那这个，至于大陆的医生在开这个润河汤的时候，常常都忍不住又加什么葛根5钱。你知道这是好像是怕黄芪拉不上来一样，又要用葛根。这是，但是我会觉得，其实看方剂结构的话，这个汤就是不用葛根才漂亮哦，用了葛根感觉是有点多余的。

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