中医书友会第期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：今天再“得意”一下。新的一年又开始了，祝大家取得更大的进步与成就，为更多的患者解决痛苦。（编辑/王超）

甲状腺结节的中医治疗

作者/李平

病例报告：患者女，四川成都新都人，.12.20就诊于我院，主诉发现颈部肿块1周，医院就诊，超声检查考虑甲状腺肿块，建议手术，遂来我院，甲状腺彩超提示，甲状腺左侧腺叶下极，3.7mm*2.2mm低回声及稍强回声结节，边界清，有少许血流信号，右侧混合性回声团，26.4mm*19.2mm*21.3mm，考虑囊肿或腺瘤。因超声提示良性结节或囊肿，无显著临床症状，暂不考虑手术，建议观察随访，观察期同时予以中药治疗，以期缩小。

四诊合参：患者舌质淡，黯，脉弦而略滑，平素情绪不舒；辨证：颈部颃颡为肝经所络，结合包块，情绪不舒服，考虑肝郁脾虚，气郁痰凝，以逍遥散结合海藻玉壶汤加减，以疏肝理脾，行气化痰，软坚散结。用药：柴胡10，白芍12，茯苓15，白术12，海藻15，昆布15，郁金15，浙贝母15，夏枯草15，当归10，薄荷5，香附10，牡蛎15，共7剂，煎服，每日1剂。

.1.13门诊复诊：诉已服用6剂，自觉颈部肿块明显缩小，复查甲状腺超声，结果：右侧肿块为18mm*11mm*11mm，左侧腺叶已未探及肿块。进一步处理，因前方有效，故继续开中药治疗，此次进一步观察到患者舌紫黯，考虑同时存在瘀血内阻，故以上次处方为基础，加三棱，莪术等破血逐瘀药，加强软坚散结力量，进一步治疗。

本例女性，舌质淡有齿印，平素情绪不良，辩证属于肝郁脾虚，气滞痰凝，故需疏肝理气，健脾化痰，活血散结，首次处方因经验欠缺未用活血法，第二次治疗中增补，主方即"逍遥散+海藻玉壶汤"加减，肿块明显缩小，较小的左侧肿块乃至于消失，此个案表明，采用中医积极的治疗甲状腺良性结节或肿瘤，辩证准确，是可以收到疗效的。

从中医学认识看来，形成甲状腺肿瘤的病机如“轻水所”（环境水土因素），情志不畅，肝脾不和（部分类似情绪不良与消化功能紊乱），以及瘀血内阻等“瘿病”发病的“本”尚未得到纠正，这也是作者在此例中使用“逍遥散”的重要原因，必须认识到，只有从根本上延缓甚至纠正甲状腺肿瘤发病的机体内外环境，改善不良情绪，才可能达到防止肿瘤复发的最终目的。

肛周脓肿术后发热案一则

作者/周双才

吴某，男，48岁。初诊年12月28日。

该患者因肛周脓肿入院，入院后行肛周脓肿切开引流术，术后恢复可。住院期间因东北天气变化，出现发热，体温最高为38.5℃，咳嗽、咳白痰，质地粘，不易咳出，周身关节疼痛，无汗，微恶风，咽痛，无口渴，无恶心、呕吐，无胸闷，二便调，食欲欠佳，舌苔白微厚，脉浮紧有力。查体扁桃体II度肿大。查血常规：正常。胸片未查。

处方：麻黄9克，桂枝6克，炙甘草3克，杏仁15克，桔梗10克，炒僵蚕5克，地龙5克。1剂免煎颗粒开水冲服，每2小时持续服，直到汗出为止。

第二日查房时，患者诉昨日下午4点开始口服中药颗粒，到晚上10点多才开始出现汗出，全身冒汗，随着汗出，关节疼痛若失，咳嗽、咽疼痛也见好转。

二诊：患者已无发热，但胸胁部出现胀满不适，出现口干、口苦、咽部干，少量咳嗽，食欲一般，淡红苔白微厚，脉浮细。

处方：北柴胡16克，黄芩10克，清半夏10克，五味子10克，干姜10克，生姜10克，炙甘草10克，桔梗10克，生石膏10克。1剂免煎颗粒开水冲服，日3次口服。

第三日查房，患者诉口干、口苦明显好转，胸胁部无明显不适，食欲恢复。嘱其进食粥调护脾胃，治愈。

按：首诊，患者形体壮实，受寒突发起病，发热、全身关节痛，无汗、咳嗽、咳痰为太阳伤寒麻黄汤证，无恶心、胸胁不适即无少阳证，无口渴，无大便燥结则无阳明证。伤寒论第35条曰：太阳病，头痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘着，麻黄汤主之。加僵蚕、地龙祛风化痰，桔梗清咽利喉。服药后汗出热退，二诊见胸胁满痛，口干、口苦、轻微口渴，转而变为少阳证且出现口渴可能出现传阳明化热之势，故以小柴胡汤和解少阳，加石膏防阳明入里化热，因有咳，白痰，遵小柴胡汤加减法去党参加生姜、干姜、五味子温肺化水饮，再加桔梗暗和桔梗汤之意清咽利喉。《伤寒论》第37条曰：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛，与小柴胡汤。三诊诸证基本消失，食粥顾护脾胃，仿桂枝汤食粥之意。

患者病情变化竟然和书中所描述如此一致，仲景不曾欺我也！本案为肛周脓肿术后患者，住院期间出现发热、咳嗽、咳痰。因相信中医才同意我为其诊治，对一个仅毕业一年的年轻大夫，已经是很大信任。曾阅书中见“效如桴鼓”、“一剂知，二剂已，不必尽剂”，自己也未意料到经方会如此疗效确切。当患者眉宇间再次流露出灿烂的笑容，眼神里充满了肯定，对我们年轻医师是最好的鼓励。读《伤寒论》这么久，深深的着迷其中，也曾迷惘，也曾彷徨，常会经方时方思维碰撞，瞻前顾后，通过此次诊治经过，完全用经方思维，疗效确切，更加坚定我走经方之路。此时辞旧迎新，这是我新年收获最好的礼物。

辛开苦泻调气机，舒肝解郁开心怀

作者/周少峰、林杰

患者：唐X，女，59岁，沈阳人。初诊：年4月18日。主诉：反复恶寒、腹胀、疲乏8年，加重5天。

现病史：年11月，夜间11点，当时室外温度零下30度，患者因内急，由于条件所致，在室外如厕，感受风寒之邪，顿感双腿至下而上拔凉，医院就诊，诊断为尿路感染，经过治疗后，泌尿系感染已痊愈，但是仍感畏寒，疲乏无力，遂找当地中医治疗调理，用药不详，诸症有好转。年11月份，双腿恶寒再发，继续找中医调理治疗2个多月，服中药后，自时常腹胀，且腹部膨大，脐周按之硬痛，大便色黑，每日易行，且有肛门不适，医院做了各项相关检查，均无明显异常。因此怪病，寻医无数，均无佳效，顿感心灰意冷，遂不信医，自行采用民间偏方（孜然，花椒盐炒敷肚脐）和晒太阳以缓解身体畏寒，甚至用艾条熏蒸下阴，也只能使症状缓解一时。症状终日不解，苦不堪言，脸色亦愈发晦暗。年，到福州也寻医问药，辗转求诊多处医家都是疗效甚微。患者也是抱着最后的希望，找到魏仲南老师。由于多年受疾病困扰，期间甚至有轻生之念，对身体轻微不适异常敏感。

就诊时，自述身体怕冷，腹胀，便溏，劳力活动后胀痛明显，矢气后才舒服，脐周按之痞硬；胃口尚可，但时常嗳气，疲乏，休息后可缓解；睡眠不佳。舌淡红苔薄白，脉弦。

中医诊断：郁证（肝气不舒，阳气郁滞）

方药：半夏泻心汤加减。

法半夏9g，黄连3g，黄芩3g，干姜9g，甘草3g，党参15g，桂枝9g，白术15g，茯苓15g，柴胡9g。7剂水煎服，早晚各一服。

复诊：年4月25日，诸症好转，偶有发生，但恶寒，腹胀等症状减轻。刻下腰酸，尿常规异常，尿中白细胞+，红细胞+；舌淡红苔薄白，脉弦。

药证相对，疗效已显，故守方加味。

中药：法半夏9g，黄连3g，黄芩3g，干姜9g，甘草3g，党参15g，桂枝9g，白术15g，茯苓15g，柴胡9g，香附9g，桑寄生15g，生地黄15g，杜仲15g。7剂水煎服，早晚各一服。

三诊：年5月2日，诸症见好，发作少，恢复快，胃口佳，身体无其他不适，故守方加味。

中药：法半夏9g，黄连3g，黄芩3g，干姜9g，甘草3g，党参15g，桂枝9g，白术15g，茯苓15g，柴胡9g，香附9g，桑寄生15g，生地黄15g，杜仲15g，白芍9g。7剂水煎服，早晚各一服。

三诊后，患者病情已好转，但患者仍旧不放心，坚持每周都来找魏老师调理，基本是守方对证加减用药，均能解患者时常之苦。一个月坚持服药下来，患者症状基本正常，没有疾病苦恼，患者心情舒畅，与患病前判若两人，对生活充满了信心。

按语：患者长期为疾病所困扰，忧思烦恼日久，肝失调达，气机不畅，又因前医治疗寒证，多用热药，而恶寒之症仍反复不愈，反致腹部胀满痞硬。乃知其肝气不舒，阳气郁滞中焦，而不得宣畅，故肌表得不到阳气温煦而恶寒，中焦阳气郁滞而痞胀不适。稍微活动或矢气后，腹胀缓解，乃是气机得通之象。“阳气者，精则养神。”肝气不舒，阳气郁滞，精神情志不得畅爽，而疲乏无力。故针对其病机，治以苦辛开泄理中焦，疏肝理气达郁结。虽然患者上中下三焦都有症状，但是治疗上抓住主要病机，“上下交损，当治其中”，故选方用半夏泻心汤加减，以半夏，干姜，佐以桂枝，辛温使气机上达，芩连苦寒下泄，辛开苦降，加以柴胡，香附，白芍柔肝理气，使郁滞阳气得以畅达全身，同时党参，茯苓，白术，甘草合以四君子补气强中，使中焦之枢纽得以斡旋气机，中焦得调使三焦气机通畅，上下两焦疾病不治而愈。又因久病及肾，而出现劳累后血尿，蛋白尿，菌尿，故加入桑寄生，生地，杜仲补肾填精。标本兼顾，辨证精湛独到，故效如桴鼓。

经方治疗老年性皮肤瘙痒

作者/杏林小哥

颜某，男，76岁，全身瘙痒7月余，屡治乏效，于年11月08日就诊。刻下症见：全身瘙痒，夜间及受热后为甚，全身皮肤干燥粗糙，口干饮水只为滋润口腔，夜间盗汗，烦躁难眠，饮食可，大便秘结，舌暗红苔薄黄，脉细涩。诊断：老年皮肤瘙痒症，证属阴虚血热，瘀血内阻。

选黄连阿胶鸡子黄汤合桂枝茯苓丸加减：黄芩10，黄连6，阿胶12，地黄20，白芍20，地骨皮10，银柴胡6，赤芍10，制首乌10，茯苓10，桂枝6，桃仁10，鸡血藤15。7付口服。

年11月25日，自诉因琐事未能及时复诊，服药第二天瘙痒大减，已能安然入睡，目前全身偶有阵发性轻微瘙痒，无口干，盗汗，便秘，烦躁，睡眠明显改善。舌暗红苔薄微黄，脉弦。再续用前方减黄连为3克，7付巩固治疗。

辨证思路：《伤寒论》少阴热化证的条文提到：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧。”这刚好和患者阴虚内热的烦躁难眠相对应。患者肌肤干燥粗糙，口干欲饮，且饮水只为了滋润口腔，正符合《金匮要略》：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”的桂枝茯苓丸证。故选两方合用，达滋阴清热，活血化瘀之效。不去止痒，而痒自能止。

麻黄附子细辛汤加味治疗恶寒烦渴一例

作者/李海华

蒙某，女，37岁头晕、头痛、怕冷、少汗1年余。年8月1日就诊。述1医院输液治疗突发双脸麻木、寒战。诊断输液反应对症治疗好转，但此后怕冷怕风，不能吹风扇，三伏天亦觉冷，需穿上两件衣服，盖被，晚上睡觉脖子、肩膀也要覆盖衣物。不能洗冷水澡，腹部稍凉即腹痛。伴头晕头痛，以百会、风池穴明显。烦渴，喝水不能缓解。病后出汗少，饮热水、热粥运动后始出汗。自幼手脚冰凉，病前几年喜冷饮。舌水润，苔浅黄白，舌尖边稍红。双脉细。多方求医，诊断不明，治疗无效。

处方如下：麻黄8后下，附子12，细辛2后下，熟地12、太子参15、麦冬12、山药15、麦芽30、炙甘草（按：缺剂量）。3付。患者服了2付麻黄附子细辛汤加减，自觉仍头痛，但颈项痛已基本消除，烦渴减轻约一半，夜尿由原来5、6次减为约3次。昨天能够穿短袖衣服约1个小时。自觉易饥饿。夜眠较前好转。出汗较前增多，汗出后自觉舒服。晨起时自觉腰酸痛，起床活动后消失。余症状同前。

再服中药4帖，目前头痛减轻约1半，白天可以穿短袖，夜间仅需盖薄毯，出汗增多，汗出自觉舒服，烦渴明显减轻，夜里只需起床小解1一2次。洗澡时仍觉双腿麻痛。晨起腰部酸痛，活动半小时后可以缓解。舌苔如图，脉细但较前好，双尺稍沉。原方加苍术5克、牛膝10克。嘱煎汤频饮，汗出舒服即止，不必尽剂。共3付。麻黄细辛后下。症状好转大半。

运用桂枝加葛根龙骨牡蛎汤治疗发汗过多坏病一例

作者/坚心斋主人

刘某某，男，2岁，出生时因为溶血性黄疸导致不随意运动型小儿脑性瘫痪。来我科治疗1年余，平时四肢肌张力紧张，脸向一侧，双上肢如挽弓射箭状，双手不能自主抓握，双下肢一侧屈曲严重，一侧伸直。患儿于一周前突发上呼吸道感染导致发热，后经中西药，输液治疗一周左右病情得到恢复，然而其母称自这次感冒以来运动机能退步明显，身体扭曲严重，夜不能寐，哭闹烦躁，再次不能独坐，经询问，其夜间汗出，遂给予酸枣仁汤一剂，次日反映夜间睡眠很好，然而第二天开始再次出现之前症状，药不效。我仔细考虑后问其母是否治疗发热时发汗很多，其母如实答，汗出如流离状。我又摸其身体发现其手仍有汗出潮湿之状，遂明白这是《伤寒论》中葛根加桂枝汤证，“项背强几几，及汗出，恶风者，桂枝加葛根汤主之”这是由于肌肉中的津液被大量排除，肌肉紧张导致的一种证候。以其本身素患有肌张力高，故此出现四肢扭曲，身体僵的表现，而不仅仅是项背部紧张疼痛。结合其夜间睡眠不好，遂加生龙骨，生牡蛎各20g。其中葛根解肌生津重用到15g，桂枝白芍各7g，生姜9g，炙甘草4g，大枣6枚掰。谓其母泡服法后曰，当一剂见效。次日来治疗时回复说，是夜未再紧张哭闹，9点就入寐，醒来精神佳，饮食可，诸证皆消。经方之效，叹为观止。

脐周如裹“大冰袋”案

作者/吴万军

李某，女，83岁，年12月22日初诊。主诉：腹胀20余天。

患者曾在某中医馆经中医治疗，给予中药七剂（具体药物不详），每天服药都恶心呕吐，剩下3剂未服。故其女儿带她求诊于我处。诊见：形体消瘦，精神尚可，思维清楚，自述20天前因洗澡着凉后，始觉腹部凉而不适，渐至腹胀满不舒，脐周似裹一大冰袋，并感体内气体窜着感，矢气则舒，伴口苦、乏力、头晕、汗出，时有嗳气，纳一般，二便调，舌暗红苔白滑略胖，脉弦弹指感。脉症合参，诊为感邪入里、饮停气滞，治以解表和里、温阳化饮、理气除胀，以柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。

处方：柴胡15g，黄芩9g，姜半夏10g，党参10g，桂枝15g，炒白芍15g，茯苓15g，炒白术15g，厚朴24g，大腹皮15g，苏梗20g，炒枳壳12g，炙甘草6g，生姜20g，大枣4枚。五剂，日一剂，水煎服。

年12月27日二诊：腹胀消失（用患者的话说就是大冰袋没有了），头晕减，仍有气窜感、乏力、动则汗出，并腰冷疼痛，二便基本正常，舌暗红苔薄白微胖，脉弦虚缓。诊为余邪未尽、寒湿困脾、表虚不固，以柴胡桂枝汤、甘姜苓术汤合玉屏风散加减。

处方：柴胡10g，黄芩12g，半夏10g，党参15g，桂枝15g，芍药15g，干姜8g，茯苓20g，炒白术20g，炙甘草6g，黄芪30g，防风10g，桑叶20g，炒枳壳10g，焦神曲10g。七剂，日一剂，水煎服。

年1月3日，电话随访，其女儿非常高兴的告述我诸症均消，因年事已高，不愿再服用中药，亦算临床基本治愈。

按：本案中患者已至耄耋之年，脾胃气血阴阳均已不足，故在洗澡后易感受风寒湿邪，患者本脾虚生湿，邪气入里引动痰湿，阻滞气机，故而出现腹胀如裹一大冰袋；邪气入里侵犯少阳故出现口苦头晕、体内气体窜着感，气虚而现头晕乏力汗出。所以用柴胡桂枝汤解表和里、以苓桂术甘汤温阳化饮、以厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾除胀，加大腹皮、苏梗、炒枳壳以加强理气除胀之力。

二诊时患者腹胀如矢，因余邪未尽仍有气体窜着感，又寒湿困脾故而出现腰冷疼痛，气虚表不固故会动则汗出乏力。故仍以柴胡桂枝汤解表和里、以甘姜苓术汤健脾除湿、以玉屏风散益气固表，加桑叶以助止汗之力，佐以炒枳壳、焦神曲而行滞消积。统观全方，集温补、行消、和解于一体，症机契合，药到病除，疗效喜人。

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本文为作者投稿。作者/灵兰书友，编辑/王超，校对/居业、孙红梅、小熊、勤莉。

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