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喘满气急不得眠肺胀壅遏病危重

江苏省无锡市华源中医养生堂

王晓雷主任

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。

肺胀病名首见于灵枢。《灵枢·胀论》篇说:“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》篇又说:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇指出本病的主症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。此外在《痰饮咳嗽病》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，亦与本病相类似。《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机理是由于:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。如《丹溪心法·咳嗽》篇说:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气所致。《张氏医通·肺痿》篇说:“盖肺胀实证居多”《证治汇补·咳嗽》篇认为肺胀：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。说明对肺胀的辨证施治当分虚实两端。

由于本病是临床常见的老年性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)等互参。注意与心悸、水肿(喘肿)、喘厥等病证的联系。

一、病因病机

本病的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，每因再感外邪诱使病情发作加剧。

1、久病肺虚如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，气还肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。

2、感受外邪肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。

病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚而致主气功能失常。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，可致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难续，动则更甚。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，久则病及于心。心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可以出现喘脱等危候。

病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延痰从寒化饮，若病程中复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，阻塞气道或肺虚不能吸清呼浊，清气不足而浊气有余，浊邪害清，痰蒙神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。

痰、饮、水、湿同出一源，俱属津液停积而成，又每可相互转化。如阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸、气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。

痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，不能治理调节心血的循行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，可见心悸、脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致癥积。

从上可知，病理因素之间互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；证属阴虚者则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。

二、类证鉴别

肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。

从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同。

三、辨证论治

肺胀的主要症状为咳逆上气，痰多，胸闷，喘息、动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。危重者可见心慌动悸，面唇紫绀，肢体浮肿，吐血、便血，谵妄，嗜睡昏迷，抽搐，厥脱等候。

辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清风寒、风热、痰浊(水饮)、痰热；偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。治疗应抓住治标、治本两个方面。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温或辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

1、痰浊壅肺

咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，则咳嗽、痰多色白粘腻；痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状；肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即著；肺虚卫表不固则怕风、易汗；肺病及脾，脾气虚弱，健运失常，故见脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡、苔浊腻，脉小滑乃肺脾气虚，痰浊内蕴之候。

苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。痰多胸满不能平卧加葶苈子泻肺祛痰；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、白术、甘草、茯苓健脾益气，补肺固表。

痰从寒化为饮，外感风寒诱发，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

2、痰热郁肺

咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄或白，粘稠难咯。或身热微恶寒，有汗不多，溲黄，便干，口渴舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。

痰浊内蕴化热，痰热壅肺，故痰黄、粘白难咯；肺热内郁，清肃失司，肺气上逆，则喘咳气逆息粗，烦躁，胸满，便干，溲黄；复感外邪，风热犯肺，故见发热微恶寒，有汗不多等表证；口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数均为痰热内郁之征。

清肺化痰，降逆平喘。

越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐痰黄，或粘白稠厚者。痰热内盛，胶粘不易咯吐者加鱼腥草、瓜萎皮、海蛤粉、风化硝清热滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、芦根以生津润燥；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。

3、痰蒙神窍

神志恍惚，谵妄，躁烦不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体晌动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

痰迷心窍，蒙蔽神机，故见神志恍惚，谵妄，躁烦，撮空，嗜睡，昏迷；肝风内动则瞤动抽搐；肺虚痰蕴故咳逆喘促而咯痰不爽。苔白腻或淡黄腻，脉细滑数为痰浊内蕴之象；舌暗红或淡紫乃心血瘀阻之征。

涤痰、开窍、熄风。

涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。涤痰汤可涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙，嗜睡，痰多，肢体瞩动者，药用半夏、茯苓、橘红、胆星，涤痰熄风；竹茹、枳实清热化痰利膈；菖蒲，开窍化痰。至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

4、肺肾气虚

呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌,形寒汗出，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

肺肾两虚，不能主气、纳气，故呼吸浅短，声低气怯，张口抬肩，不能平卧，寒饮伏肺，肾虚水泛则咳痰色白如沫，咯吐不利，肺病及心，心气虚弱，故心慌动悸，形寒，汗出：肺失治节，气不帅血，气滞血瘀，则见舌淡或黯紫，脉沉细虚数或结代。

补肺纳肾，降气平喘。

平喘固本汤，补肺汤加减。前方补肺纳肾，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者。药用党参(人参)、黄芪、炙甘草补肺；冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐益肾；五味子敛肺气；灵磁石、沉香纳气归元；紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红化痰降气。肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石；兼有阴伤，低热，舌红苔少加麦冬、玉竹、生地；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。

5、阳虚水泛

面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥则面浮，肢体尽肿；水饮上凌心肺故心悸、喘咳、咯痰清稀；脾阳虚衰，健运失职则脘痞纳少；寒水内盛，故怕冷，尿少；阳虚血瘀则面唇青紫，舌质黯；脉沉细，舌胖，苔白滑为阳虚水停之征。

温肾健脾，化饮利水。

真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。药用附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，赤芍活血化瘀。若水肿势剧加沉香、黑白丑、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、北五加皮化瘀行水。

预后转归与体质、年龄、病程及治疗的及时与否均有关系。一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。故《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》说:“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。”《证治汇补·咳嗽门》说:“若肺胀壅遏，不得卧眠，喘息鼻煽者难治。”临证所见，尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。如见气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。

在预防方面，应重视原发病的治疗。防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。既病之后，更应注意保暧，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。

四、结语

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主证病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。根据其症状表现与咳喘、痰饮、心悸、水肿、喘厥等证有关。

病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物。标本虚实常相兼夹或互为影响。最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。

治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。

临床常见痰浊壅肺，痰热郁肺，痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛等五个证候。各证常可互相兼夹转化。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍肺肾气虚，阳虚水泛尤为危重，如不及时控制则预后不良。

老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虚有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。

五、文献摘录

《素问·大奇论篇》:“肺之壅，喘而两肤满。”

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

《诸病源候论·上气鸣息候》:“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通。

《丹溪心法·咳嗽》:“有嗽而肺胀壅遏不得眠者，难治。《圣济总录·肺胀》:“其证气胀满，膨膨而咳喘。”

《寿世保元·痰喘》:“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣，痰涎壅寒……。

《证治汇补·咳嗽》:“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、瓜蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤，有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味丸加麦冬、五味。

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