导读：周老认为经方的变通应用，当以方证相合为前提，不能执方不变，舍证从病。并列举抵当汤治腰椎间盘突出症、脑梗死，桃仁承气汤治流行性出血热，小青龙汤治臌胀腹水，白虎加人参汤治产后高热，柴胡桂枝干姜汤治急性肾盂肾炎等验案为证，对临证应用经方颇有启迪。经方的变通应用经方主要是指仲景的伤寒、金匮方，它是汉代以前临床医家实践经验的积累，经得起重复考验的效方，其特点是方随证立，配伍严谨，组药精炼，加减有度。古方今用，活法在人，临床若能方证相合，自能变通应用于外感、内伤多种疾病，取得显著的疗效，如执方不变，舍证从病，势必误以为古方不可治今病矣。抵当汤考《伤寒论》抵当汤，功能攻逐瘀血，主治下焦蓄血证，并癥瘕积聚，少腹硬满，躁狂，或沉默若痴，或善忘，小便自利或涩痛，脉沉结，苔白、舌绛或紫等症。药取水蛭、虻虫咸苦之品，灵动走窜入络，以破瘀血；桃仁、大黄苦滑之品，滑利以泄血热。今用治腰椎间盘突出，竟获奇效，治脑梗死又显上病下取之妙，表明瘀血阻滞为其应用依据，辨证加减，则是具体的变通。腰椎间盘突出症丁某，男，54岁，工人。初诊（年5月9日）：有腰痛史多年，近期病发，医院治疗无效，今用机动小拖车送来就诊。卧不能动，痛不能忍，两下肢不能站立，左手臂不能活动，疼痛，麻木，食纳尚可，大便偏干，舌苔薄黄腻，质红偏黯，脉弦。腰部CT示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，査MRI排除脊髓占位。辨证：湿热痰瘀阻络，气血涩滞。方宗抵当汤加减。药用：熟大黄5g，桃仁10g，炙水蛭5g，炮山甲10g（先），泽兰15g，炙全蝎5g，制南星10g，片姜黄10g，川续断15g，淮牛膝12g，骨碎补10g，14剂。二诊（5月23日）：腰痛减轻，但双下肢肿胀，尤以双踝、左前臂更甚，瘀阻水停，治守原意：原方加木防己12g，天仙藤15g，晚蚕沙10g（包），威灵仙15g，黄柏10g，改熟大黄为10g，7剂。三诊（5月30日）：左手臂已可活动，疼痛亦减，仍感麻木，双下肢肿胀减轻，余症同前，舌苔薄黄腻、质黯，脉弦。上方加土鳖虫6g，7剂。四诊（7月4日）代诉：左下肢已可缓慢搀扶行走，左上肢仅能做轻微劳动，有时肢体酸痛，大便正常，食纳良好，精神转佳，舌苔薄黄腻、质红偏黯，脉小弦。上诊原方加路路通12g，14剂。五诊（8月17日）：左下肢可举步自由行走，左手可自由转动，两膝仍有酸痛，苔脉如前。上方去炮山甲，加生黄芪20g，油松节12g，14剂。按：腰椎间盘突出症是常见难治性疾病，本例治疗辨证以湿热痰瘀阻络、气血涩滞为病机特点，方选抵当汤加味，药用熟大黄为君，取其活血化瘀之性，使下部瘀滞得散，如李东垣曰：“大黄之苦寒，能走而不守，泄血闭也。"伍以水蛭、山甲、桃仁、淮牛膝活血通络止痛，南星、全蝎化痰散结、通络止痛，川续断、骨碎补既补肝肾、又行血脉、强筋骨，泽兰活血利水。二诊症状有所缓解，但又现肢体肿胀，遂加木防己、天仙藤、晚蚕沙、黄柏、威灵仙调理气血、清利湿热。三诊时再增土鳖虫加大活血力度，与山甲共代虻虫，既寓抵当汤意，且显示了土鳖虫治疗血瘀腰痛的专长。五诊时患者诸症明显改善，于是去炮山甲破血之品，加生黄芪20g，油松节12g，益气止痛，以善其后。综观辨治思路，用药以通为主，通则不痛，故取效甚捷。脑梗死胡某，男，66岁。年10月29日初诊：高血压病多年，年6月中风，年3月突发1次癫痫，年4月又发1次。当时CT查见左侧多发性脑梗死，右侧出血。症见行路站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿，大便干结，近来血压波动，苔黄薄腻，舌质黯，脉细滑。病为类中风，属风痰瘀阻，气血失调，肝肾亏虚。取抵当汤意加减。药用：熟大黄5g，生大黄5g（后下），桃仁10g，水蛭3g，地龙10g，鬼箭羽12g，胆南星10g，炙僵蚕10g，豨莶草5g，石斛12g，生地黄15g，淮牛膝10g，桑寄生15g，续断15g。服14剂后，大便通畅，但小便有时失控，守前方加煨益智仁10g，路路通10g。服1个月后再诊时，又诉大便3、4日一行，且小便不畅，右手时有抖动，原方生大黄加至10g，并加炒枳实10g。药治3个月后，大便尚调，隔日1次，但苔黄厚腻，质黯红，脉细滑。拟方：生大黄10g（后下），桃仁10g，炙水蛭5g，地龙10g，炙僵蚕10g，胆南星10g，鬼箭羽12g，石斛12g，豨莶草12g，淮牛膝12g，赤芍12g，红花6g，泽兰15g，泽泻15g，加减进退近1年，病情平稳。年2月再诊时，复查CT：梗死灶明显缩小。右下肢乏力，但不麻，头不昏，大便又秘，苔黄腻，质黯红，脉小弦滑。仍属风痰瘀阻，肠腑热结，肝肾亏虚，且属实多虚少。处方：生大黄15g（后下），芒硝6g（分冲），桃仁10g，水蛭5g，地龙10g，豨签草15g，红花10g，石斛12g，牛膝12g，炙僵蚕10g，陈胆南星10g，天麻10g，14剂后，大便通畅，一般情况良好，因血脂偏高，上方又加生山楂肉15g，泽泻15g，决明子15g，并进一步用白薇15g，泽兰15g，炮山甲10g，活血通络、清热凉血，加减服用半年余后，肢体活动明显改善。10月3日再诊，诸症近平，乃间断服药，调理善后。按：综观本例诊疗经过，患者“热、瘀、痰、风、虚”明显，尤其肠腑瘀热较为突出，故用药从生、熟大黄到生大黄，用量从5g直到15g，才使热清瘀消，病情稳定，后期方中配芒硝，还寓桃核承气之意，助抵当以泄肠腑之瘀热，使上逆之气血得以顺降，取得上病下取的效果。桃仁承气汤治：流行性出血热桃仁承气汤原出《伤寒论》，功能泻下逐瘀，主治太阳病下焦蓄血，瘀热互结，少腹硬满，小便自利，夜晚发热，烦渴谵语，甚则如狂、脉沉实等症。药用：大黄、桃仁泻下瘀热，芒硝咸寒软坚以增泄热下瘀之力，桂枝温通血脉，相反相成，炙甘草缓和诸药峻烈之性。后世《温疫论》用治温疫病下焦蓄血则去桂枝、甘草，加芍药、丹皮、当归，《温病条辨》亦沿用之，称为苦辛咸寒法。表明方药的具体应用，当据病证的不同而变通，如余曾用治出血热急性肾功能衰竭获得显效，对卒中之瘀热阻窍证，亦常用之。陈某，男，52岁，干部。年12月23日入院。5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，高达40℃，头痛，身疼，恶心呕吐。医院拟诊为流行性出血热，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等。1天来热退，神萎，腰痛明显，尿少，日ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便5日未行，舌苔焦黄，舌红绛，脉细滑。因病情加重，转来住院治疗。体检：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BP/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸背两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹满无压痛，肝脾（—）两肾区有叩击痛，神经系统（—）。血查WBC：58×10*9/L，N0.49，L0.14，PCX10*9/L，Hbg/L，尿素氮23.2mmol/L。尿检：色黄，蛋白（+++），脓细胞少，红细胞少。辨治经过：热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治予泻下通瘀。药用：生大黄30g（后下），芒硝24g（分冲），桃仁12g，淮牛膝12g，鲜生地60g，大麦冬20g，猪苓30g，泽泻12g，白茅根30g，配合西药支持疗法，药后大便日行六七次，小便随之增多，呃逆亦除，2日后原方去芒硝加车前子15g，继服4日，小便日行ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。BP/mmHg，血查WBC16.9X10*9，N0.92，L0.08，PC66X10*9/L，尿素氮33.9mmol/L。热毒劫阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热。药用：北沙参15g，石斛15g，生地30g，玉竹12g，淮山药12g，山萸肉12g，丹皮10g，知母10g，龙骨30g，覆盆子15g，莲心3g，白茅根30g，服4日后烦渴已解，神静，尿量递减至ml/日，尿检（—）。血查WBC6.2X10*9/L，L0.40，N0.60，尿素氮10mmol/L。转予滋阴固肾善后。小青龙汤：治臌胀腹水本方功能解表蠲饮，止咳平喘。主治外寒内饮证，喘咳痰多清稀，胸满不得卧，背冷恶寒，或肢面浮肿、小便不利、舌苔白滑、脉浮紧等症。药用麻黄、桂枝解表散寒，宣肺平喘，干姜、细辛温肺化饮，助麻桂解表，五味子酸收敛气，芍药和营养阴，散收相合，半夏燥湿化痰，和胃降逆，并为佐制，炙甘草益气和中，调和诸药。笔者曾于60年代，根据支饮的发病机理，用治1例臌胀重度腹水继发喘咳的病例，竟获水祛臌消的奇效。兹简介如下。沈某，男，50岁，因发热、便下紫血而入院。查见脘下触有包块，但不痛，经治发热、下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至跻突，青筋暴露，腹水征明显，经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。重新辨证，认为起病虽属血瘀气滞，肝脾两伤，水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃径取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水，药用麻黄5g，桂枝10g，干姜5g，细辛3g，白芍10g，五味子3g，法半夏10g，甘草3g，药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人：“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。我院张泽生老教授，在年对实习生谈临床经验时，曾引用过这一验案，作为开肺化饮法治疗臌胀腹水的例证。本治例给人的启迪，一是突破了臌胀从肝脾肾三脏辨治的一般常规，表明温开肺气，亦可起到通调水道，消水除胀的作用。二是痰、饮、水、湿同出一源，俱属津液不归正化停积而成，在一定条件下，且可互为转化，如《证治汇补》说：“饮者，蓄水之名”。故治饮、治水、治臌诸方，每可通假应用。三是治水、治饮总应以温化为原则，因温药有助于气化水行，津液输化复常，则水饮自消。

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