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《伤寒论》中第40条论小青汤证：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。原文指明了该证的病机、临床表现及或然症，在方后注文中有或然症的加减处理。本方用于风寒外束、水饮内停之咳喘，此为主证，但在或然症中出现“…或喘者…”，且有“…若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖……”的处理。那么此二种喘是否一样？麻黄功可宣肺平喘，是否应当去除呢？关于麻黄在小青龙汤中的去留问题，历来备受争议，各路医家纷纷提出不同的注解和见解。首先，有注解提出原书方后注文末的观点，认为“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”。这一观点怀疑麻黄的存在可能是文字性的错误，认为麻黄不应被去掉。然而，这一解释似乎过于片面，未能深入剖析麻黄在小青龙汤中的具体作用与意义。另一方面，林亿注解则主张“以麻黄发其阳故也”，认为麻黄性辛散，易致阳气发散，故应去之，代以肃降之性的杏仁以降气平喘。这一观点看似合理，却未能全面考虑小青龙汤的整体功效和麻黄在其中的独特作用。然而，这两种观点的解释都显得不够充分。若将“去麻黄”视作衍文，那么在方后或然症中，竟有四处都提到“去麻黄”，这岂非过于巧合？显然，仅仅用衍文来解释这一现象是过于笼统的。另一方面，如果“去麻黄”是正确的，那么这与小青龙汤的组方原则就产生了矛盾。小青龙汤证的病机为外感寒邪，水饮内停，麻黄性辛温，正是用于治疗风寒外束、肺气被遏的良药。药证相合，麻黄在小青龙汤中的存在显得尤为合理，怎能轻易弃之不用呢？此外，《方剂学》等教材书中，小青龙汤的组方也并未去掉麻黄，这进一步证明了麻黄在小青龙汤中的重要性。在临床应用中，医者亦无使用小青龙汤不加麻黄的禁忌，这进一步证实了麻黄在小青龙汤中的不可或缺性。综上所述，麻黄在小青龙汤中的去留问题，并非简单的文字性错误或衍文所能解释。麻黄作为小青龙汤中的重要药物，其在治疗风寒外束、肺气被遏等方面具有独特的作用和意义。因此，在理解和应用小青龙汤时，我们应充分重视麻黄的作用，并根据患者的具体病情和体质特点进行合理的配伍和使用。小青龙汤，其组方精妙，麻黄在其中担当了举足轻重的角色。对于喘症的处理，或去麻黄，或不去麻黄，看似矛盾，实则揭示了小青龙汤所针对的喘症之多元性。肺，作为人体的重要脏器，既能宣发，又能肃降，二者相辅相成，如天地之阴阳，不可或缺。在病理状态下，外感表邪所致之喘，多因肺气被遏，难以正常宣发；而内停水饮所致之喘，则因水饮上犯于肺，导致肺失肃降。这两种喘症，虽同出于肺，却各有其因，各有其症。小青龙汤，其本证之喘，乃外感风寒之邪，内有水饮上犯。此时，麻黄作为宣发解表、祛风寒之良药，其功效无可替代。它犹如一把利剑，直指风寒之邪，同时，五味子、干姜、细辛、半夏等药，亦能温化水饮，祛痰饮，使得小青龙汤能够治疗既有外感风寒，又有水饮内停之喘。然而，对于或然症中的喘症，若无明显外感之证，而单因内停水饮上犯，麻黄则可能并非最佳选择。此时，去麻黄而加杏仁，正是基于对病理机制的深刻理解。杏仁，其性平和，能助肺气肃降，平喘止咳，恰为此症所宜。这种微妙的调整，既体现了医者对于病理机制的精准把握，也彰显了中医药学的博大精深。此种替代，不仅凸显了麻黄与杏仁在治喘上的不同作用，更深刻揭示了两种喘症的本质区别。若或然症中未去麻黄而加杏仁，则所治之喘仍属小青龙汤本证之喘，即外感风寒、内有水饮之喘。然在临床实践中，我发现小青龙汤治喘之效用，并非仅限于外感风寒之证。对于不兼表邪，单因寒痰冷饮导致肺气不降之喘，亦可通过“去麻黄加杏仁”之法加以治疗。因此，在运用小青龙汤治疗喘症时，必须细致分辨其喘是否伴有表证。若属外感风寒、内有水饮之喘，麻黄自当用之；而若无表邪，纯因水饮上犯之喘，则宜去麻黄而代之以杏仁。仲景在此所揭示的两种不同应用方法，实乃临床治喘之精妙所在，需我们细细体会、深入领悟，方能得其真谛。#深度好文计划#


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